Nooit onbetaalbare zorgkosten

De kosten van de zorg worden nooit onbetaalbaar! Dat komt omdat “kosten” niet bestaan, het is een fictie, een model. Omdat we ze in geld – guldens, euro’s – uitdrukken – lijkt het echt geld. Maar kosten zijn een manier om uitgaven toe te wijzen aan activiteiten, plaatsen, mensen, handelingen, wat dan ook. Kosten gebruiken we om een systeem te beschrijven. Kosten zijn systeemvariabelen, dat wil zeggen dat kosten gebruikt worden in een model (= systeem) van de werkelijkheid en variëren afhankelijk van het gekozen model. Dit model noemen we budgetten en dit zijn plannen. Plannen zijn niet echt, maar aannames. Ook wanneer we aan het einde van ons budgetteringsjaar binnen budget gebleven zijn, moeten we ons plan met de werkelijkheid vergelijken. Zo kunnen we betere aannames maken voor het volgende plan.

Wat we wel van een systeem kunnen zien, kunnen meten, zijn de uitgaven, de “out of pocket” uitgaven, echt geld. Die zijn ook in euro’s of guldens, dus daardoor kan er verwarring ontstaan. Wanneer dit geld op is, kunnen we niet meer betalen. Uitgaven zijn altijd eindig. Of omgekeerd: “aan het einde van mijn geld heb ik nog wat maand over”. We zetten uiteindelijk altijd de tering naar de nering.

Door de uitgaven (ik ga naar de dokter en betaal hem of haar daarvoor) los te koppelen van de handeling (ik betaal aan een verzekering, onafhankelijk van mijn gebruik van dokter. De verzekering keert niet aan mij uit, maar aan die de dokter, op basis van een afgesproken tarief voor fictieve handelingen) Hierdoor ontstaat een verdelingsprobleem (toerekenen van kosten aan kostendragers) binnen een verdelingsprobleem (toerekenen van uitgaven aan degenen die de uitgaven doen. Het oorspronkelijke probleem was: ik kan in sommige gevallen niet de uitgaven aan de dokter betalen.). Omdat de twee verschillende rollen van geld (“echt” geld – prijs – en een verrekenmiddel – kosten -) in de zelfde valuta worden uitgedrukt, ontstaat de illusie dat we het in deze twee gevallen over hetzelfde hebben. Kort gezegd: “kostprijs” is een oxymoron, zoals “haast je langzaam” en “doe niet”.

Door op kosten te sturen, verliezen we uit het oog waar het omgaat: samenwerken. Iedereen denkt dat het om kosten gaat – dus zullen de kosten wel bestaan, een gevolg van de Wet van Thomas (irreële zaken zijn wel reëel in hun consequenties). Iedereen probeert binnen het spel van regels zijn opbrengt te vergroten. We doen dus ook een beroep op de regels, wanneer de gevolgen aantoonbaar in termen van verdeling ongelijk zijn. In plaats van op een effectievere wijze samen te werken, gaan we met elkaar proberen het spel van kosten te spelen.

4C-modelIn mijn opvatting, zie het 4C-model, p272 – zijn uitgaven (dus echt geld) minimaal bij een optimale taakverdeling: iedereen doet die dingen waarin hij of zij van nature het meest bekwaam is. Voor alles wat niet van nature gaat, moeten we extra betalen (vergelijk: moeders passen op hun kinderen, dus kinderoppas door anderen “kost” geld). Dat is de echte markt. Wanneer er weinig geld is, moeten we wel samenwerken, een goede taakverdeling vinden en werken we met zo min mogelijk geld. Gaat dat goed, dan worden we er allemaal beter van. Het nadeel van “winst”, is dat het ook verdeelt moet worden. We kunnen kiezen tussen investeren of verdelen tussen de deelnemers. Dat eerste betekent uitstel van verdeling en leidt tot meer winsten. Dus uiteindelijk komt de vraag: wie heeft het meeste recht op de winst. Daarin schuilt de problematiek:
– is het de arts, verpleger (rood / groen) die meer loont moet krijgen?
– is het de financier, de maatschap (blauw / geel) die meer rente of dividend moet krijgen?
– is het de overheid (groen / blauw) die de regels stelt voor de afstemming?
– is het de uitvinder, van medicijnen, bijvoorbeeld (rood / geel), die meer voor zijn patente ideeën moet krijgen?
– is het de ondernemer, het ziekenhuis (geel /rood), die het risico neemt?
– is het de directeur (blauw / rood) die efficiënt en effectief leiding geeft?
– is het de klant / consument / patiënt (groen / rood) die goedkopere producten en diensten krijgt en die uiteindelijk de rekenin betaalt.

Hiervoor hebben we een systeem ontwikkeld: kosten en budgetten. Maar in plaats van af te spreken hoe we de uitgaven en inkomsten verdelen, spreken we af hoe het systeem zal werken. Daardoor kunnen we in eerste instantie de bespreking vermijden. En in geval van economische groei, doet dat er ook even niet toe. Geleidelijk aan wordt het systeem complexer. Zo ontstaat een moloch, het huidige systeem dat niemand nog begrijpt. Een systeem wat extra uitgaven nodig heeft om het systeem in stand te houden. Geleidelijk aan neemt de dynamiek het over.

Er bestaat geen oplossing voor dit systeem. Uitgaven groeien altijd naar het niveau waarin ze onbetaalbaar worden. Mensen zullen altijd kosten verschuiven naar iemand anders en eigen baten en opbrengsten willen verhogen. Af en toe dient de overheid het systeem te veranderen. Zoals een systeem van uitgaven verandert in een systeem met kosten, zo moeten we nu weer naar een systeem met uitgaven. Het enige nadeel is, dat in diezelfde overheid inmiddels partijen een belang hebben bij het handhaven van het huidige systeem en dat er de idée fixe bestaat dat er maar één systeem kan zijn, dat er een beste systeem is en dat we kunnen weten welk systeem dat is. Helaas. De werkelijkheid is weerbarstiger dan de theorie.

Over Jan Lelie

Loves to facilitate groups in complex situations
Dit bericht is geplaatst in 4C-model, paradox, zorgkosten met de tags , , , , , . Bookmark de permalink.

Geef een reactie

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.